住院预计费用证明一览表

尊敬的医院领导：

您好！我是患者(或患者家属),为了方便我院患者的医疗报销工作，特向贵院提供以下住院预计费用证明一览表，以供参考。

一、基本信息

1. 患者姓名：(患者姓名)

2. 性别：(男/女)

3. 年龄：(出生年份)

4. 身份证号：(患者身份证号)

5. 联系电话：(患者联系电话)

6. 病历号：(病历号)

7. 入院时间：(入院时间)

8. 预计出院时间：(预计出院时间)

9. 诊断结果：(诊断结果)

10. 治疗方案：(治疗方案)

二、预计费用明细

根据患者的病情和治疗方案，预计需要以下费用：

1. 床位费：预计天数 × 床位单价 = 预计床位费用

2. 检查费：包括血常规、尿常规、心电图、B超等检查费用，预计总费用为 元。

3. 药品费：根据医生开具的处方，预计需要购买药品的总费用为 元。

4. 诊疗费：包括手术费、治疗费、护理费等，预计总费用为 元。

5. 康复费：包括康复训练、理疗等费用，预计总费用为 元。

6. 其他费用：如输血费、输液费、麻醉费等，预计总费用为 元。

三、总计金额

预计总费用 = 预计床位费用 + 检查费 + 药品费 + 诊疗费 + 康复费 + 其他费用 = 元

四、备注

1. 本预计费用仅供参考，实际费用可能会因个人体质、病情变化等因素而有所调整。

2. 如有疑问，请及时与我院财务部门联系，我们将竭诚为您解答。

3. 本预计费用证明仅作为患者医疗报销的凭证，具体报销金额以医保部门审核为准。

敬请审阅，如有需要，请随时与我院联系。谢谢！

此致

敬礼！

患者(或患者家属)签名：(签名)

日期：(年月日)

原文链接：http://wftb.cn/news/282274.html