尊敬的领导：

您好！我谨代表我院患者，就出院费用的申请事宜向您提出申请。由于病情原因，我在贵院接受了一段时间的治疗，现已康复出院。在此，我向您表示衷心的感谢！同时，我也希望能得到您的支持和帮助，解决我在出院过程中遇到的一些费用问题。

一、基本情况

1. 患者姓名：(患者姓名)

2. 性别：(患者性别)

3. 年龄：(患者年龄)

4. 住院号：(住院号)

5. 入院日期：(入院日期)

6. 出院日期：(出院日期)

7. 病历号：(病历号)

8. 诊断结果：(诊断结果)

9. 治疗方案：(治疗方案)

10. 出院诊断：(出院诊断)

二、出院费用明细

根据我在贵院接受治疗的过程，以下是我在出院过程中产生的一些费用，请您予以审批。

1. 住院费：共计(具体金额)元，包括病房费、护理费、床位费等。

2. 检查费：共计(具体金额)元，包括血常规、尿常规、心电图、B超等检查费用。

3. 药品费：共计(具体金额)元，包括治疗期间使用的药品费用。

4. 手术费：共计(具体金额)元，如有手术，请注明手术名称及手术部位。

5. 其他费用：共计(具体金额)元，包括康复训练、营养费、输血费等其他相关费用。

三、申请理由

1. 由于我在贵院接受治疗，导致了一定的经济负担。虽然我的家庭经济状况尚可承受，但由于治疗过程中产生的费用较多，我还是希望能够得到一定程度的减免或补助。

2. 我已经在贵院完成了所有的治疗程序，目前已经达到了出院标准。为了尽快恢复身体健康，我希望能够顺利办理出院手续，避免因费用问题而影响到我的康复进程。

3. 我已经在贵院接受了良好的医疗服务，对于医护人员的辛勤付出表示衷心的感谢。在今后的日子里，我会珍惜自己的身体，积极配合医生的治疗建议，努力提高自己的生活质量。

四、附件材料

1. 我的身份证复印件；

2. 我的医保卡复印件；

3. 我的住院发票原件及复印件；

4. 我的诊断证明书原件及复印件；

5. 其他相关证明材料。

五、联系方式

如有需要进一步了解的情况，请随时与我联系。我的联系电话是：(联系电话),电子邮箱是：(电子邮箱)。感谢您在百忙之中阅读我的申请，并期待您的回复！祝您工作顺利，身体健康！

此致

敬礼！

申请人：(患者签名)

日期：(申请日期)

原文链接：http://wftb.cn/news/157848.html