【病人费用清单自费一览表】——让我们共同关注医疗费用问题

在现代社会，随着人们生活水平的提高，对医疗服务的需求也越来越高。然而，医疗费用问题一直困扰着广大患者和家庭。为了帮助大家更好地了解医疗费用的构成，掌握自费项目，我们特别制作了这份【病人费用清单自费一览表】。希望通过这个表格，让大家更加明了地了解自己的医疗费用支出，从而在就医过程中做到心中有数，合理安排。

一、基本信息

1. 姓名：(请填写您的真实姓名)

2. 性别：(请填写您的性别)

3. 年龄：(请填写您的年龄)

4. 身份证号：(请填写您的身份证号码)

5. 联系电话：(请填写您的联系电话)

6. 病历编号：(请填写您的病历编号)

二、医疗服务项目

1. 挂号费：(请填写您所缴纳的挂号费金额)

2. 检查费：(请填写您所缴纳的各种检查费用总额)

3. 化验费：(请填写您所缴纳的各种化验费用总额)

4. 手术费：(请填写您所缴纳的各种手术费用总额)

5. 治疗费：(请填写您所缴纳的各种治疗费用总额)

6. 药物费：(请填写您所购买的各种药品费用总额)

7. 床位费：(如有住院，请填写您所缴纳的床位费金额)

8. 其他费用：(请填写您所缴纳的其他相关费用总额)

三、自费项目

1. 诊疗服务类自费项目：

a) 特需门诊：(如有选择特需门诊，请填写相应费用)

b) 特需病房：(如有选择特需病房，请填写相应费用)

c) 专家会诊：(如有选择专家会诊，请填写相应费用)

d) 特殊检查：(如有选择特殊检查，请填写相应费用)

2. 护理服务类自费项目：

a) 高级护理：(如有选择高级护理，请填写相应费用)

b) 特级护理：(如有选择特级护理，请填写相应费用)

3. 康复服务类自费项目：

a) 康复治疗：(如有选择康复治疗，请填写相应费用)

4. 营养服务类自费项目：

a) 特殊膳食：(如有选择特殊膳食，请填写相应费用)

5. 其他服务类自费项目：

a) 陪护服务：(如有选择陪护服务，请填写相应费用)

b) 家属住宿：(如有选择家属住宿，请填写相应费用)

6. 其他自费项目：(请填写其他您需要支付的自费项目及金额)

四、总计费用

请您核对以上信息是否正确无误，如有问题，请及时与医院财务部门联系进行修改。同时，请您务必将此清单妥善保存，以便在就诊过程中作为参考。祝您早日康复！

原文链接：http://wftb.cn/news/137297.html